Aanmelding MedPsy

Om uw aanmelding goed te kunnen verwerken, vragen wij u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Op onze pagina https://medpsy.nl/werkwijze/ vindt u alle informatie over het aanmelden. Wij adviseren u deze informatie eerst zorgvuldig door te nemen voordat u zich aanmeldt.

Voor diagnostiek en behandeling bij MedPsy is een geldige verwijzing voor de Basis GGZ (BGGZ) verplicht. Een verwijzing kan worden afgegeven door uw huisarts, medisch specialist, regiebehandelaar of bedrijfsarts.

Controleer of de verwijsbrief de volgende gegevens bevat:

  • Verwijzing aan MedPsy
  • Datum van de verwijzing
  • Gegevens en AGB-code van de verwijzer
  • Uw persoonsgegevens
  • Verwijzing voor diagnostiek/behandeling binnen de Basis GGZ
  • Vermelding van een (vermoeden van een) DSM-diagnose
  • Handtekening of praktijkstempel van de verwijzer

Ontbrekende gegevens kunnen ertoe leiden dat uw zorgverzekeraar de kosten niet vergoedt. Let er ook op dat sommige verzekeraars eisen dat de verwijsbrief bij de eerste afspraak niet ouder is dan 9 maanden. Bewaar daarom altijd een kopie van uw verwijsbrief voor uw eigen administratie.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam 

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer type *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats *
Geboorteland *
Opleiding 
leefsituatie 
Werksituatie 

Verzekering

Verzekeringpolisnummer *
Reden aanmelding *
Klachthistorieomschrijving 
Welke medicatie gebruikt U? 
Wat is jouw hulpvraag? *
Akkoord verwerking gegevens *